01 Jun Tablas comparativas. Técnica de estudio 3/8.

Una queja frecuente en Medicina es lo difícil que resulta retener las diferencias, a veces pequeñas, que hay entre una enfermedad y otra. Esto ocurre generalmente dentro de una misma asignatura o sistema orgánico, que es como suele organizarse el temario en muchas facultades. Supongo que esto ocurrirá en otras carreras sanitarias y no sanitarias. Siempre que haya que estudiar fenómenos similares, se presentará esta dificultad.

Vamos a poner un ejemplo con una asignatura que yo conozco bien, la Otorrinolaringología. Muchos creen que es sencillo estudiarla y además tiene menos créditos que otras asignaturas. Pero cuando por fin te sientas a estudiar, es posible que empieces a notar cosas extrañas en ciertos temas. Por ejemplo, las otitis medias. Ah, qué fácil la otitis media aguda. Inflamación, dolor, fiebre, un clásico como tantas cosas acabadas en “-itis”. Después vienen las otitis serosas. Sencillo también. Moco no purulento, hipoacusia. Ajá, es fácil, la aguda duele, la serosa no… salvo a veces. . .

A continuación las otitis medias crónicas. Un momento, antes has leído que las otitis serosas pueden durar unos pocos días, pero también varias semanas y hasta meses. Lo relees. Bien, aclarado, una otitis serosa puede ser crónica. Pero, un momento… hay dos tipos de otitis media crónica, la simple y la colesteatomatosa…Perforaciones…parece que hay diferencias según la zona perforada de la membrana…¿la otitis serosa se perfora? No, pues no…El colesteatoma cursa con hipoacusia crónica. Igual que la serosa. Vuelvo a leer. “Um, voy a marcarlo para repasarlo otra vez antes del examen”, piensas.

Si no estudias con tiempo, la crisis está servida.

¿DÓNDE ESTÁ EL FALLO COGNITIVO?

Cuando dices que te cuesta retener matices sobre diferencias entre enfermedades parecidas, en realidad lo que ocurre es que no estás dedicándole atención suficiente a esas diferencias y te entretienes en las semejanzas. En asignaturas clínicas es fundamental aprender a comparar enfermedades entre sí, en qué se parecen y en qué se diferencian.

Desde que empecé la residencia, tuve esto claro de un modo intuitivo. Antes, como estudiante, sufría intentando memorizar y recordar detalles de cada enfermedad y fracasando en ocasiones. Aunque las notas se salvaran, se me olvidaba todo enseguida y era muy frustrante.

En 2012 descubrí la solución a este problema en un curso online gratuito, y sin embargo muy valioso. Este MOOC sigue ofreciéndose en Coursera y puedes curiosear sobre él en este enlace. Por desgracia, a fecha de 31 de mayo de 2015 no hay convocadas más ediciones del curso, pero puede que te dejen mirar el material si te registras en la página.

SOLUCIÓN: PONLE FÁCIL A TU MENTE EL COMPARAR Y CONTRASTAR

En este curso aprendí cosas de sentido común, pero, qué curioso, cosas que no traes a la conciencia hasta que alguien te las explica.

Los libros normalmente te exponen cada enfermedad linealmente: nombre – concepto – epidemiología – fisiopatología – historia natural – clínica – pruebas diagnósticas – tratamiento. Las clases también están organizadas linealmente.

Empieza la asignatura. Repaso de fisiología y semiología, y en pocas clases, enfermedades. Con la primera entidad te aclaras, con la segunda también. A partir de la tercera, empiezas a tener cierta confusión. Así una detrás de otra. Si tienes varias enfermedades parecidas entre sí, acabas mezclando datos.

La clave está en extraer, de la presentación lineal, la información a destacar, y construir un perfil típico de enfermedad. Aprender a leer como un experto:

1. Epidemiología: A qué tipo de persona afecta: ¿niños, mujeres, ancianos, varones? ¿fumadores, hipertensos?
2. Qué evolución temporal tiene: ¿aguda, subaguda, crónica, recurrente, episódica?
3. Clínica: ¿qué síntomas y signos TÍPICOS tiene, y qué síntomas y signos típicos NO TIENE?
4. Mecanismos fisiopatológicos

Un experto está atendiendo a un paciente y no piensa “Tiene hipoacusia sin dolor y el conducto libre, esto es una otitis serosa”. Es más probable que piense “Este paciente tiene un problema de oído medio, y debo concretar cuál es”, y comienza a pensar en paralelo, considerando distintas enfermedades, buscando la más probable y pensando qué debe hacer para confirmar el diagnóstico.

Los pacientes suelen acudir contando un conjunto de síntomas que apuntan hacia un síndrome concreto, o un síntoma principal. Entre las causas puede haber múltiples enfermedades. Sobre eso te preguntarán en el examen.

¿CÓMO ORGANIZO LA INFORMACIÓN PARA APRENDER CON MÁS FACILIDAD?

La información debe colocarse en una tabla comparando cada enfermedad con otras 2 ó 3 parecidas con las que haya que hacer el diagnóstico diferencial.

Otro ejemplo con otorrino: síndrome faringítico agudo. El paciente tiene dolor de garganta en reposo y al tragar, y disfagia. En los exámenes hay que saber distinguir la causa estreptocócica de la viral inespecífica y de la mononucleosis, porque en la vida real, la amigdalitis bacteriana estreptocócica requiere antibiótico, pero en la mononucleosis el antibiótico te puede causar una erupción cutánea. Y en la faringitis viral inespecífica no debe darse antibiótico (es pregunta de MIR y política de uso racional de antibióticos).

¿Cómo comparamos estas 3 enfermedades, las 3 causantes de síndrome faringítico agudo? Sacando datos del texto, pero datos típicos, y colocándolos así:

En esta extracción de datos típicos es donde se sitúa la parte dura del estudio, pero el beneficio que trae es que te ayuda a memorizar datos, a empezar a relacionarlos entre sí y a estar contrastando una y otra vez las características típicas de cada enfermedad. De esta tabla ya sacas los detalles siguientes: ¿adenopatías múltiples y en triángulo cervical posterior? Mononucleosis. ¿Síntomas sin catarro previo? estreptococo. ¿Fatiga extrema? Mononucleosis. Estás centrando la atención en las diferencias. Las semejanzas ya las conoces, dolor de garganta y malestar general. No hace falta repasarlo.

¿Es que un adulto no puede tener una amigdalitis estreptocócica? Sí, claro, pero no es lo típico. En los adultos, el 90% de las faringoamigdalitis son virales. Y en los niños, el 60%. En la vida real, hay que pensar primero en lo típico. Solo después, si algunos datos no cuadran, en lo infrecuente. Pero si te ponen un caso clínico en el examen de faringoamigdalitis estreptocócica, es más fácil que sea en un niño. A los estudiantes les debemos preguntar lo típico, no lo infrecuente.

Puedes hacer tablas comparando más enfermedades entre sí, pero se recomienda 3-4 como máximo para trabajar en una sola sentada. En el ejemplo del síndrome faringítico agudo, puedes hacer otra tabla comparando los datos típicos de una faringitis viral inespecífica con la primoinfección por VIH y la mononucleosis; otra tabla comparando amigdalitis estreptocócica, bacteriana no estreptocócica, y Plaut-Vincent; y así sucesivamente.

A las tablas puedes añadir columnas con la fisiopatología, las pruebas complementarias y el tratamiento. Pero invierte tu tiempo en entresacar semejanzas, a continuación datos típicos y después diferencias.

¿QUÉ TE PARECE ESTA TÉCNICA?¿YA LA USABAS EN TUS ESTUDIOS?¿QUÉ RESULTADOS TE DA?

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