29 Nov Resultado del experimento “técnica de estudio inverso”

Os voy a contar qué tal me ha ido con la técnica de estudio inverso de Tom Miller aplicada a la Reumatología. Si no sabes de qué estoy hablando, lee esta entrada donde te cuento todo.

Mi primera impresión es buena. Me ha resultado entretenido, mucho más que coger un libro y leerme la enfermedad de Churg-Strauss directamente.

Empiezo a las 16.22 horas. Tengo sueño, pero me aguanto. Como cuando era estudiante.

Como no tengo libros de Medicina Interna en casa para consultar, ni apuntes de Reuma, usaré una página que uso a menudo para consultas no-ORL, http://emedicine.medscape.com/. Para no tener que suscribirme, añado el término de búsqueda “emedicine” junto a los otros.

Cojo papel y bolígrafo. Anoto síntomas del día “cero”, la “presentación actual”.
Debajo, antecedentes personales.

A la izquierda, la pérdida de peso en 2 meses.
A la izquierda de esto, la pericarditis que tuvo hace 6 meses.
A la izquierda del todo, lo que empezó hace 9 meses. Ya entonces tenía erupción cutánea, fiebre y artralgias, por lo que los síntomas del día “cero” son crónicos.

Reviso pruebas complementarias. Reactantes de fase aguda elevados… Hemocultivos y serologías de bichos negativos (como es un caso de Reuma, ya me lo imaginaba).

Un montón de anticuerpos, negativos. Esto ya me gusta menos. Si es una enfermedad reumatológica, ya podría estar alguno elevado, ¿no? Si fuera específico, mejor. Pero no…

Me van surgiendo dudas que podría resolver leyendo el tema en los apuntes, pero voy a esperar un poco. Las dudas me sirven como “ganchos” para retener datos más adelante.

Ejemplos de mis dudas:
-Lo del fibrinógeno, ¿será específico de vasculitis?
-¿Hay algún bendito anticuerpo patognomónico del Churg-Strauss?
-¿En qué otras vasculitis y enfermedades reumatológicas el FR está elevado? A ver si me lo ponen en el examen para despistar…

No tiene Ac antifosfolípido…si hubiera sido positivo habría pensado en lupus (nada que ver con el Dr. House, es que me sonaba de antes).

Tiene inflamación pericárdica. Hay lesiones de nervios periféricos y miopatía.

¡Ups! De repente lo veo. ANCA anti-MPO 32 U/ml. Vamos a abrir Google…

Busco “ANCA emedicine”. Es un anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos, y se encuentra en diversas vasculitis. Bien, como aún no lo he hecho, ha llegado la hora de buscar una clasificación de vasculitis. Probablemente figure en un temario o guía docente, o lo puedo consultar en la misma fuente (libro o Medscape). Así veo el panorama general de las vasculitis.

**Me doy cuenta de que ya estoy poniéndole cara a la paciente. Mujer de mediana edad, cargada de inhaladores para el asma, sonándose una nariz, ya enrojecida, a cada paso. También me ayuda un breve ataque de hiponcondría, porque yo también tengo asma y soy de mediana edad. Lo borro de mi mente. Sigamos.

Busco la Sociedad Española de Reumatología, y dentro de su web, el término “vasculitis”. Me encuentro con un artículo para pacientes y lo leo (http://www.ser.es/pacientes/enfermedades-reumaticas/vasculitis/). Puede que pienses que es insuficiente, pero sé que me dará una visión general que puede facilitarme el posterior estudio. En esta entrada te hablé del libro Learning Medicine; en ese libro los autores recomiendan que la primera lectura de una asignatura sea sobre un texto sencillo.

No temas quedarte sin estudiar los datos importantes. Piensa qué difícil es seguir una clase en que te meten mucha materia. Acabas mareado y sin saber muy bien qué te han explicado. Es mejor mirar primero el panorama general.

De este texto saco varios datos, como que la fiebre, la astenia y la pérdida de peso son síntomas generales habituales de toda vasculitis. Hay unos 11 tipos. Se clasifican según el diámetro del vaso afectado, y por el tipo histológico de inflamación (granulomatosa o necrotizante). Diversos tipos son más frecuentes en distintas épocas de la vida. Eso está muy bien, porque seguro que los casos clínicos del examen contemplan la edad del paciente. Kawasaki niños y adolescentes, muy bien… Entre los 40 y 60 años de vida, donde entra nuestra paciente, las más frecuentes son las siguientes:
1-PAN (poliarteritis nodosa)
2-PAM (poliangeitis microscópica)
3-Buerger
4-Vasculitis de Churg-Strauss
5-Wegener
6-Vasculitis primaria del SNC

Puedo obviar la número 6, ya que los síntomas de la paciente no son de SNC. Así que podría montar una tabla comparativa con las otras 5 vasculitis, partiendo de una presentación general de vasculitis en una mujer de mediana edad.

No me olvido del anticuerpo ANCA. Voy a buscar qué es el anti-MPO junto con el término “emedicine”.

Tengo varias opciones, entre ellas conocer qué es el ANCA anti-MPO directamente en la entrada sobre Churg-Strauss. Muy bien, vamos allá… (http://emedicine.medscape.com/article/1178795-overview)

…Me dice…” […] Churg-Strauss disease (CSD) is one of three important fibrinoid, necrotizing, inflammatory leukocytoclastic systemic small-vessel vasculitides that are associated with antineutrophil cytoplasm antibodies (ANCAs). Of these three conditions, Churg-Strauss disease is the least commonly encountered. The others are Wegener granulomatosis (WG) and microscopic polyangiitis (MPA).”

¡Vale, genial! Se va estrechando el cerco. Puedo comenzar mi tabla comparativa poniendo lo siguiente:

Ahora puedo ponerme a rellenar esta tabla con lo que encuentre en la página web. En tu caso, utiliza tus apuntes o el libro de referencia que te hayan recomendado para estudiar.

Es probable que tenga que añadir columnas según vayan surgiendo diferencias clínicas entre distintas vasculitis, pues ya lo he leído en la página de la SER: cuesta mucho distinguir entre los distintos tipos y hay que tener en cuenta factores como el diámetro del vaso afecto; órganos afectados; tipo de inflamación. Así que puedo añadir estas columnas, y mi plantilla de tabla comparativa para vasculitis tendrá este aspecto:

Bien… antes de zambullirme en cada una de estas enfermedades, voy a repasar los anticuerpos que eran negativos en el caso clínico… porque si se especifican que son negativos, sé que tendré que estudiarlos antes o después. Puedo pasarlos a una tabla aparte que iré completando en sucesivas sesiones de estudio, y que tendría este aspecto:

Después de rellenar esta tabla, leo por encima la descripción de la enfermedad de Churg-Strauss. Cuando acabo, son las 17.56 horas. Llevo 1 hora estudiando Reuma (quién me lo iba a decir a mí a estas alturas de mi vida…) y una media hora escribiendo esta entrada. Decido finalizar el experimento.

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CONCLUSIONES DEL EXPERIMENTO DE ESTUDIO INVERSO

1. Estoy contenta por dos razones. La primera, porque me ha resultado divertido. Y la segunda, porque me he dado cuenta que he hecho una sesión de ABP, o sea, de Aprendizaje Basado en Problemas (Problem-Based Learning). Tenía ganas de probar en qué consistía.
2. Que la primera lectura seria sobre una parte de la Reumatología se produzca sobre un caso clínico tiene un beneficio, y es que la imaginación comienza a ponerle rostro y otras características físicas a la paciente, y por tanto, a la enfermedad. Esto puede servir de ayuda a la memoria.
3. Mi primer contacto con la Reumatología tuvo lugar hace más de 20 años, y no la repasé tras el examen correspondiente. Por tanto este es mi segundo contacto con la asignatura. En este primer contacto, que ha durado 1 hora, ya he puesto las vasculitis en un cierto contexto clínico (síntomas generales), sé a grandes rasgos qué criterios sirven para clasificarlas (tipo de vaso afectado, órganos, histología), he aprendido el nombre de 5-6 tipos de vasculitis relacionadas entre sí por el rango de edad en que aparecen, y me he quedado en la memoria con 3 vasculitis que presentan anticuerpos ANCA-MPO, siendo la que me ha ocupado esta tarde la enfermedad de Churg-Strauss, que ya sé que debuta con síntomas respiratorios en brotes sucesivos, presenta eosinofilia, niveles altos de IgE, y otras cosas que no anoto aquí porque esto no es un blog de Reumatología y no quiero enrollarme más ;). No está mal para 1 hora de estudio, ¿no?

CONSEJOS PARA USAR LA TÉCNICA DE ESTUDIO INVERSO

1. Elige asignaturas en la que el examen se base en gran parte en responder preguntas sobre casos clínicos.

2. Reúne los casos clínicos que os han expuesto en Seminarios o en prácticas.

3. Asegúrate que tienes casos clínicos de todas las secciones importantes de la asignatura. Aquí te puede facilitar la vida colaborar con 1 ó más amigos de clase para repartiros la recopilación de casos.

4. Si te faltan casos clínicos, busca en fuentes fiables y con nivel básico-intermedio, es decir, que expongan casos clínicos del día a día, no excepciones. Posibles fuentes:

• La revista Medicina Clínica (española) contiene “conferencias clínicopatológicas” que son básicamente casos clínicos aptos para estudiantes de Grado. En este enlace puedes ver un índice de casos.
• Pregunta a los profesores de la asignatura en qué página web de confianza o en qué revista puedes encontrar casos aptos para tu nivel. En una búsqueda rápida estoy viendo casos de libre acceso en la página portalesmedicos.com. Puede ser suficiente para empezar.
• Pide los números de historia de casos clínicos relevantes a tu tutor de prácticas en tu hospital.

5. Usa los casos clínicos para la primera vuelta en el estudio de la asignatura. En la segunda vuelta, consolida conocimientos y repasa esquemas.

SÉ PRÁCTICO, SÉ PRÁCTICA

Prueba este método durante 1 semana. Solamente con 1 de tus asignaturas. Invierte unas 2 horas entre sesiones de estudio convencional con otra asignatura cuyo examen esté programado antes en el calendario.

Así no tienes mucho que perder. Si no funciona, vuelves al estudio convencional a la semana siguiente. Pero quizás te sorprendas…quizás comiences a divertirte…

…porque vas a aprender y descubrirás que no estás perdiendo el tiempo.

CUÉNTAME QUÉ VAS A HACER. ¿VAS A PROBAR ESTA TÉCNICA? ¿LA HAS PROBADO Y TE HA DADO BUEN RESULTADO, O MAL RESULTADO? COMPARTE TUS IMPRESIONES EN LOS COMENTARIOS.